अनुसूची – ६

(दफा ६७ सँग सम्बन्धित)

सवारी परिचालक अनुमतिपत्र

अ. पत्र. नं.

   फोटो

नामः–

ना.प्र.प.नंः–

पिता । पतिको नामः–

ठेगानाः–

(२) ठेगानाः–

(३) कारोवारको मुख्य स्थानः–

(४) सञ्चालन गर्ने सेवाको किसिमः–

(५) धनी÷साझेदार÷सञ्चालक (मुख्य व्यक्ति) को नाम, थर र दर्जाः–

(६) ठेगानाः–

… … … .                                                                                   .. … …
(मुख्य व्यक्तिको सही)                                                       (महानिर्देशकको सही)

ठेगानाः–

सवारी धनी वा व्यवस्थापकको दस्तखतः–

सवारीको किसिमः–

क्षमता… …           सवारी नम्बरः–

चेसिस नम्बरः–

नामसारी

२०४   ।       ।        को निवेदन र मिति २०४ । । को दर्ताको प्रमाणपत्र अनुसार श्री … … … को नामबाट … … बस्ने श्री … … को नाउँमा नामसारी गरिएको छ ।

अधिकारीको दस्तखतः–

मितिः–